За последние 100 лет психиатрия и психотерапия, как отрасли медицины, сделали гигантский скачок вперед. Много стало изучено и более-менее понятно. Но, не смотря на это, в медицинских и околомедицинских науках остается множество слепых пятен, по которым пишутся диссертации и ведутся научные разработки. Одним таким слепым пятном до сих пор остается взгляд на причины появления и лечение шизофрении.
Наиболее популярной и состоятельной теорией на сегодняшний день является «дофаминовая» теория шизофрении. Она говорит о том, что по какой-то причине в головном мозге человека начинает вырабатываться излишнее количество дофамина. Вещества, которое наряду с другими нейротрансмиттерами и медиаторами участвует в передаче импульса от одного нейрона к другому и отвечает за активность мозговой деятельности, смыслообразование и целенаправленность психики. По какой причине появляется избыток дофамина- этого теория не объясняет. Ясно только то, что такое психическое расстройство есть, и факт излишка дофамина в мозге есть.
Не буду вдаваться в подробности и рассказывать о разных формах шизофрении, потому что это, по сути, не важно. А важно то, что под действием избыточного дофамина у человека искажается ход мыслительных процессов по структуре и смыслообразованию. И по этой причине появляется НИЧЕМ НЕ ОБЪЯСНИМАЯ ТРЕВОГА. Эта тревога плохо поддается описанию и обоснованию и не понятна для самого человека. В таком состоянии внутренней разбалансировки и напряжения психика длительное время находиться не может. Это опасно для стабильности личности и для организма. И вот здесь начинается самое интересное. Запускается вторичный процесс, и психика начинает избавляться от всего этого необъяснимого в организме. И делает она это своими способами, пытаясь объяснить то, что происходит. А так как рациональных, разумных и логичных причин просто нет, то возникают нелогичные и даже бредовые интерпретации происходящего. Психика пытается перевести необъяснимую тревогу в объяснимую по принципу «все средства хороши», лишь бы восстановить внутренней равновесие. И тогда тревога в значительной степени снижается! Но взамен нарушается логическая сторона мышления, пропадает критика к своим умозаключениям и формируется бредовое восприятие реальности. Появляются навязчивые и сверхценные идеи, могут появиться ритуалы в поведении и действиях. Так психика защищается от внутреннего биологического краха. И, видимо, так срабатывают механизмы самосохранения для выживания организма. Ну а если дофамина значительный переизбыток, или его синтез усилен в определенных зонах мозга, то появляются классические продуктивные симптомы шизофрении: расстройства мышления (бред) и расстройства восприятия (галлюцинации). И негативные, дефицитарные симптомы, когда исчезают некоторые здоровые явления психической жизни: возникает алогичность мышления, апатико-абулический синдром, разнонаправленность эмоций и поведения (амбивалентность-амбитендентность) и аутичность. Такие классические проявления шизофрении даже без наличия достаточного клинического опыта достаточно легко распознать. Они являются признаками острого или хронического психоза.
Как отличить светлое от квадратного?
Но как же быть с теми симптомами, которые явно не укладываются в критерии классического шизофренического расстройства? Часто пациенты приходят с жалобами, которые характерны для невротических расстройств, но при этом есть и сверхценные навязчивые идеи. Это особенно ярко можно видеть при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР). Критика у таких пациентов чаще всего сохранна, они осознают всю бредовость и ненормальность своих навязчивых мыслей и действий, но сделать с этим ничего не могут. И причиной ОКР также является повышенная тревога. И если снижается тревога, то исчезает и ОКР.
Основные виды навязчивостей при ОКР такие:
— навязчивости загрязнения (бесконечно моют руки, обувь, моются полностью, стирают одежду, моют все поверхности, чистят зубы, заставляют все это делать окружающих, кого это можно заставить сделать, носят перчатки, брызгают руки антисептиком).
— навязчивости причинения вреда себе или окружающим (боятся повеситься, выпрыгнуть с высоты. утопиться, отравиться, ударить ножом себя или других, задушить, порезать мать, отца, ребенка, себя).
— навязчивости сомнения (много раз надо выключить газ, свет, воду, закрыть дверь, выбросить мусор, убедиться в выполнении других действий).
— навязчивости порядка и симметрии (поставить обувь и все предметы ровно, разложить все по местам, повесить одежду определенным образом, обуваться и одеваться определенным образом, выполнять ритуалы).
Все остальные навязчивости- это сверхценные, нелогичные, а иногда явно бредовые идеи. Например: «Я не достоин, чтобы у меня в желудке была еда, тогда со мной может случиться что-то плохое». И человек идет и вызывает рвоту после еды. И такие бредовые навязчивости часто бывают очень хитро перемешаны в клинической картине с логичными, вроде бы объяснимыми навязчивостями. Бредовые восприятие, настроение и навязчивости также могут быть и при депрессиях, вплоть до психотических симптомов. При таких биологических депрессиях тоже нарушаются биохимические процессы в головном мозге.
В итоге возникает вопрос: существует ли неврозоподобная форма шизофрении? Ведь тревога- основной фактор, запускающий и психоз и невроз. Как понять: это БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА, связанная с НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫМ НАРУШЕНИЕМ выработки биохимических веществ, или она все-таки невротическая, связанная со стрессом, психотравмой, или непреодолимыми негативными жизненными обстоятельствами? Ведь тогда должны быть разные подходы к лечению. Бывают такие интересные состояния, когда нет психоза, явного бреда и галлюцинаций. Но есть сверхценные, навязчивые идеи, ритуальное поведение, состояние деперсонализации, дереализации. Критика к своему состоянию, мыслям, эмоциям, поведению и окружающей реальности сохранена, но есть чувство необъяснимой разрывающей изнутри тревоги с навязчивыми мыслями и/или действиями. Возможно, психиатры скажу, что это продромальный (доначальный) период развития шизофрении. Ну, им видней… Во всяком случае, по мнению официальной психиатрии никакой «неврозоподобной шизофрении» не существует. Есть или шизофрения, или невроз (например, ОКР или фобии).
Я, как психолог и психотерапевт, в целом придерживаюсь такой же точки зрения. Сложность заключается лишь в том, чтобы грамотно дифференцировать «неврозоподобную шизофрению» от того же ОКР, тревожно-фобического расстройства или депрессии. При применении медикаментов это сделать наиболее легко. Симптомы ОКР обычно исчезают при назначении противотревожных препаратов (транквилизаторов), а при шизофренической тревоге они не работают. Навязчивости же при шизофрении купируются назначением антипсихотических препаратов (нейролептиков), а при ОКР они лишь приглушаются, замирают. В моей практике мне встречались как пациенты с тревогой и навязчивостями при ОКР, так и с тревогой и навязчивостями при «неврозоподобной шизофрении». Назначаемые медикаменты помогали в ряде случаев дифференцировать одно от другого, но не всегда. Беда в том, что такие смешанные состояния у пациентов, как правило, очень стабильны во времени, а иногда непрерывны. Не вызывают значительных дефектов в психике. И часто не чувствительны даже к нейролептикам. Или исчезают лишь на время, а потом возвращаются.
Кстати, есть теория, которая утверждает, что навязчивости у детей с последующим ОКР возникают в результате перенесенной в детстве стрептококковой инфекции. Известно, что стрептококки бывают условно-патогенными, которые, в общем, безопасны. А бывают патогенными, на токсины которых возникает иммунный ответ организма и вырабатываются антитела к ним. И есть мнение, что эти антитела поражают определенные участки в мозге (базальные ганглии) по типу аутоиммунного процесса. Это явление именуется в иностранных источниках PANDAS- синдром. Кому интересно, можете найти информацию. Эта тема изучалась иностранными учеными и почему-то только в педиатрической практике. У нас эта тема не разработана. По крайней мере, я ничего нашего по ней не нашел. Так что, так это, или не так- судите сами. Вероятно, в бактериологической лаборатории можно выявить эти антитела к патогенным стрептококкам. Но занимаются ли такими исследованиями в наших лабораториях- я не знаю.
Можно ли проводить гипнотерапию при навязчивостях?
Но, несмотря на все эти сложности, пациент нуждается в помощи! Приходит на психотерапию после неоднократного лечения медикаментами. Что мы можем сделать, используя психотерапию? Я уже говорил, что занимаюсь гипнотерапией. При таких непрерывных состояниях пациента с сохранением критичности и при отсутствии психоза гипнотерапия, как показывает мой опыт, не только не является противопоказанием к лечению, но и дает значительный положительный эффект. Кроме того, гипнотерапия является диагностическим критерием опасности состояния пациента. Если пациент с тревогой, ОКР, фобиями, другими навязчивостями легко входит в гипнотическое состояние, удерживается там и воспринимает те образы, которые я ему передаю в сеансе, то это говорит о том, что у пациента нет психоза, и он ему не грозит. И гипноз с ним проводить не только можно, но и нужно! Потому что в сеансе гипноза происходит как бы искусственная временная шизофрения. А после него психика собирается заново как конструктор. И пациент получает облегчение и лечебный эффект, постепенно выходит из своего неблагополучного состояния. При классическом ОКР происходит выздоровление. Но при психотических состояниях гипноз противопоказан, он может ухудшить состояние.
Обычно, пациенты с симптомами «неврозоподобной шизофрении» хорошо и достаточно глубоко входят в гипнотическое состояние и делают свою работу в гипнозе без всяких негативных последствий. Психотерапия в данном случае направлена на устранение этой базовой тревоги, которая приводит к навязчивостям. Что достаточно сложно, т.к. есть биологические причины, нарушена биохимия мозга. Но она также направлена и на те невротические состояния, которыми как бы обрастает основная проблема, связанная с тревогой. Это может быть ипохондрия, депрессия, истерические явления, расстройства сна, психосоматика, вторичная тревога, фобии и т.д.
Тот случай, когда медикаменты в помощь!
Обычно я не беру пациентов с неврозами, которые принимают медикаменты (например, антидепрессанты) на гипнотерапию. Потому что эти препараты искажают ход психической деятельности пациента (пусть даже как бы в лучшую сторону). И это отражается на ходе психотерапии. Она идет как бы «криво» на искусственном состоянии пациента. В случае же с ОКР и «неврозоподобной шизофренией», транквилизаторы или нейролептики, наоборот, в минимальных дозировках улучшают и облегчают ход психотерапии. Они как бы открывают окно для психотерапевтического воздействия. Убирают изначальную тревогу, которая мешает пациенту войти и удерживаться в гипнотическом состоянии. И они здесь только в помощь. Без медикаментов такому пациенту слишком плохо, чтобы качественно и эффективно принимать психотерапию, особенно в гипнотическом состоянии.
А вот при неврозах пациенту, принимающему антидепрессанты или транквилизаторы, наоборот, часто бывает слишком хорошо. На фоне приема препаратов, улучшающих настроение, мотивация к психотерапии снижается и эффект от нее резко падает. Кроме того, становится не понятно, что же сработало больше: медикаменты или психотерапия? И пациент будет в большей степени считать, что помогли медикаменты. А психотерапия будет дискредитирована. Ведь мы так воспитаны с детства: если заболел, надо идти к доктору, и он выпишет таблетки или другое классическое и привычное для понимания лечение.
Клинические примеры
Приведу некоторые вспомнившиеся клинические примеры таких полисимптомных состояний, с которыми мне пришлось работать:
— Мужчина. «Случайно», или действительно случайно ему попался на глаза порносайт с гомосексуальными сценами. Сам он при этом никогда гомосексуалистом не был и идей таких не имел! После этого он зациклился на навязчивой мысли о том, что «теперь я стал гомосексуалистом, потому что увидел эту картинку!» С такой навязчивой идеей и тревогой по этому поводу он и обратился ко мне. Критика к себе и действительности у него сохранялась, но навязчивые мысли при этом не исчезали. Посудите сами, насколько была сильная тревога и необъяснимость происходящего для него, что он решился прийти к психотерапевту и рассказать о своем пикантном состоянии! В данном случае был направлен к психиатру на медикаментозное лечение. По отзывам психиатра, навязчивости почти исчезли.
— Мужчина. Обратился за помощью с жалобами на навязчивый страх выбрасывать мусор, т.к. считал, что вместе с мусором он мог случайно выбросить какие-то ценности или документы. Вынужден был пересматривать весь мусор, прежде чем отнести ее на помойку. Несколько раз возвращался на помойку и рылся в баке, проверяя, не выбросил ли чего-нибудь ценного. Кроме этого навязчиво сомневаясь, много раз подряд закрывал дверь, выключал газ и свет. Много раз переспрашивал людей об одном и том же, или говорил им одно и то же, т.к. постоянно сомневался в том, что сказал это. Естественно, наконец заинтересовал окружающих своим поведением и привлек их внимание к себе. Критика по поводу бредовости своего восприятия реальности сохранялась. Вроде бы налицо симптомы ОКР, однако, назначенный противотревожный препарат эффекта не дал.
— Молодой человек. С 16 лет «зациклился» на том, что некачественно записав на компьютерный диск какой-то фильм этим самым «испортил всю свою жизнь, и теперь это невозможно исправить». Также сомневался в том, что мог неправильно получить информацию, посмотрев на экран компьютера сбоку, или только правым, или левым глазом. И эта искаженная, необъективна информация могла повлиять негативно на весь ход его жизни. Также мог неправильно посмотреть и на другие объекты окружающей реальности. Считал, что другие люди грязные, т.к. «у них в теле есть много отверстий, через которые обязательно могут проникнуть внутрь микробы или паразиты». Причем в своей загрязненности уверен не был. Также имел много навязчивостей симметрии и порядка. Назначаемые амбулаторно психиатром разные антипсихотики (даже в больших дозировках) и транквилизаторы значимого эффекта не дали. Дважды прошел курс психотерапии, эффект не значимый. Наблюдался и лечился в моем поле зрения в течении 2-х лет.
— Женщина. Навязчивые идеи причинения себе вреда. Мысли о том, что может повеситься, представляет себя повешенной у себя во дворе, панически боится этого. Не может переносить вид свежего мяса на кухне. Сразу появляются навязчивые мысли взять нож и принести себе, или своему ребенку вред. Прячет все ножи в доме и заставляет это делать всех окружающих. Лечилась у психиатра медикаментами. На ранних этапах лечения без значимого эффекта, далее- не известно, психотерапию не получала.
— Девушка. Обратилась несколько лет назад с навязчивыми мыслями по поводу страха приема твердой пищи и паническими атаками. Боялась, что не сможет ее проглотить, пища застрянет в горле, и она задохнется. Отец пациентки страдал нарушением глотания (возможно, бульбарным синдромом), которое прогрессировало, от чего в последствии он и умер. Проведен курс психотерапии. Катамнез получен примерно через год. «Панические атаки и условный рефлекс при приеме пищи», как она выразилась, полностью исчезли. Получен положительный отзыв о работе.
— Девушка. Булимия. Навязчивые мысли вызвать рвоту после еды с целью контроля за своим весом ,что и делала ежедневно. Проведен курс психотерапии, гипнотерапии. Расстройства пищевого поведения исчезли. В течении 2-х лет была в моем поле зрения.Стойкая ремиссия без возврата к прошлому неадекватному пищевому поведению. Получен положительный отзыв.
— Молодой человек. В 20 лет зациклился на психотравмирующей ситуации, связанной с унижением собственного достоинства. В течении 8-и последующих лет эта навязчивая мысль была основной и устойчивой. Кроме этого сразу же начал вызывать рвоту после еды, т.к. сформировалась навязчивая мысль, что «не достоин быть с едой в желудке, иначе может что-то случиться плохое». Мог есть только ночью, потому что сразу же ложился спать. Естественно, нарушился ночной сон. Начал употреблять пиво по 5-6 литров в день, чтобы заглушить это состояние. В результате пивного алкоголизма получил какую-то гастропатию, лечился у гастроэнтеролога. Затем стали появляться дополнительные навязчивости к уже существующим: навязчивый страх убить свою мать, выпрыгнуть с балкона, курить сигареты определенным образом, начал пить кофе по 10 чашек в день. На протяжении 2-х лет психиатром назначались антидепрессанты и нейролептики, которые купировали навязчивости на некоторое время. После очередного появления многочисленных навязчивостей обратился за психотерапевтической помощью в состоянии физического и морального истощения. Назначение нейролептика в процессе работы в минимальной дозировке позволило открыть окно для успешной психотерапии. Рвоту после еды стал вызывать уже через раз, все остальные навязчивости исчезли. До приема нейролептика гипнотерапия малоэффективна. Хотя, после первого сеанса удалось заблокировать навязчивые мысли и страх спрыгнуть с балкона.
— Молодой человек. Навязчивости загрязнения. Моется много раз в день, моет руки, дезинфицирует свое жилище и обувь, облучает постель перед сном бактерицидной лампой. Заставляет все это делать свою мать. Естественно, с ней возникают ссоры. Психиатром был назначен нейролептик, который принимал 6 мес. без эффекта. Назначен другой препарат (транквилизатор) с целью снижения тревожности. Проводится курс психотерапии / гипнотерапии без нейролептика. Вне дома навязчивости значительно уменьшились еще на подготовительном к гипнотерапии этапе. В родительском доме сохраняются пока на том же уровне.
Девушка. Официальный диагноз- шизофрения. Психоз (голоса в голове) купировался нейролептиком. Однако, в последнее время стали спазмироваться мышцы тела, начались приступы учащенного сердцебиения, удушья, начались панические атаки, приступы тревоги и страха, нарушился сон. Предприняла попытку суицида на фоне этого состояния. Обратилась за помощью. Психотерапия не проводилась. Направлена к психиатру для пересмотра медикаментозного лечения. Поменяли препарат. Невротические симптомы и побочные эффекты от предыдущего лечения исчезли. Через месяц получен благодарный отзыв.
Молодой человек. Обратился впервые 4 года назад с навязчивостями сомнения: проверял закрытие дверей, выключение газа, электричества. Были неадекватные фобии. Например, считал, что сама по себе может взорваться зажигалка и будет пожар. Считал, что может в один момент сойти с ума. Боялся засыпать и спать в темноте. Проведен курс психотерапии с сеансами гипноза. Через 4 года получен катамнез! Все навязчивости (кроме страха темноты) полностью исчезли и не беспокоили. Получен положительный отзыв. Пришел на прием по другой проблеме, т.к. остался доволен результатами предыдущей работы.
Женщина. В подростковом возрасте через некоторое время после психотравмирующих событий жизни (трагическая смерть близких родственников) возникли стойкие навязчивости причинения вреда окружающим людям. Стала бояться ножей. В последнее время возникла стойкая бредовая навязчивость того, что стала считать, что она могла убить человека, который находится в припаркованном автомобиле. Должна убедиться, что человек либо вышел из машины, или осмотреть салон на предмет отсутствия там убитого. Только после этого может отойти от машины. Так вынуждена проверять все припаркованные автомобили. В результате путь на работу, с работы, по другим делам и в том числе ко мне на прием превращается в длительное мучение. Вынуждена оставаться из-за этого дома. Совершенно не в силах пройти мимо машины, не осмотрев ее. Этим уже привлекла внимание соседей. Бредовость своей навязчивости осознает. Назначен противотревожный препарат. Проводится курс гипнотерапии.
Мужчина. Обратился с жалобами на депрессию, нарушение ночного сна, блуждающие боли в мышцах и органах брюшной полости, головные боли. Эти симптомы возникли около года назад. Однако, во время подробного сбора анамнеза, выяснилось (как бы между делом), что около 10 лет назад он «непроизвольно» начал обращать пристальное внимание на позы и жесты окружающих людей. И интерпретировать их. Причем уверен в правильности этих интерпретаций, т.к. это знание «у меня в голове». Обращение внимания на жесты приняли навязчивый характер. Критика к бредовости своих умозаключений, в общем, отсутствует. Проведено дополнительное обследование на выявление нарушений мышления, которые в отдельных случаях были выявлены. По просьбе пациента порекомендованы медикаменты для устранения симптомов депрессии и нарушения ночного сна (которые, однозначно, есть). Психотерапия не предлагалась. Направлен на консультацию к психиатру!
В заключении хочу сказать, что проводить психотерапию / гипнотерапию при таких полисимптомных непсихотических состояниях не только можно, но и нужно. Это дает шанс пациенту избавиться от болезни в тех случаях, когда это возможно: если биологический фактор в происхождении расстройства отсутствует, или он минимален. В данном случае практика- критерий истины! В остальных же случаях самое плохое, что может быть от психотерапии- это ее неэффективность. И тогда следует подобрать грамотное психофармакологическое лечение.
Справедливости ради, стоит также отметить, что такие пациент очень мотивированы на психотерапевтическое лечение, и очень хотят выздороветь. А это очень важно при проведении психотерапии. Также известно (и я это подтверждаю), что пациенты с такими расстройствами, как правило, обладают высоким уровнем интеллекта.
С уважением,
практический психолог в Симферополе, гипнотерапевт
Кашин Александр Витальевич