Депрессия

Конфликт профессий…

Врачи-психиатры иногда недолюбливают психологов за то, что те лезут не в свое дело: берутся за лечение клиентов с тяжелыми психическими расстройствами, в частности с депрессией. Ведь такие пациенты на ранних этапах депрессивного расстройства (пока у них есть еще силы) приходят на прием именно к психологу, а не к психиатру. И далеко не все действительно выздоравливают после работы с психологом. Опасно это тем, что клиент, которому «не помогло», теряет веру в свое излечение и пускает все на самотек. Или, в лучшем случае, все-таки обращается к психиатру, но уже поздно, т.к. время потеряно.

Человек может уже находиться в таком тяжелом состоянии, что остается один шаг до суицида. В этом случае к психиатру его приводят обычно родственники. И врачи уже могут не успеть им помочь, случаются суициды. Поэтому очень важно для психолога на диагностике не пропустить такого пациента, и направить его по правильному пути к выздоровлению. Надо распознать вовремя депрессию, которая требует медикаментозного лечения. Вот и получается, что от психолога часто зависит здоровье, а в некоторых случаях и жизнь такого пациента.

Конечно же, верная диагностика зависит от квалификации самого психолога, от его знания смежных психодисциплин: психиатрии, неврологии, эндокринологии. А также от его уровня ответственности и добросовестности. В этом плане квалификация большинства психологов  у нас оставляет желать лучшего. Не знают они другие психодисциплины! Поэтому так востребован у стремящихся к повышению своей квалификации психологов курс обучения «Психиатрия для психологов». Кстати, многие врачи-психиатры тоже низко квалифицированы и не мотивированы на помощь больному. Либо из-за недостаточности образования (что странно), либо по причине наступившего эмоционального и профессионального выгорания, либо из-за безответственности или других непрофессиональных личностных качеств. Что же тогда говорить о психологах, которые при получении образования даже не изучали необходимые для практической работы психодисциплины? Говоря так, бросаю камень в свой огород. Но это правда! Психиатрию я изучал только при получении дополнительного образования по клинической психологии. А еще после этого долго и упорно учился на практике у врачей-психиатров, неврологов, эндокринологов, терапевтов.

Попытаюсь систематизировать знания по депрессиям на основе опыта работы с такими пациентами в условиях собственного частного приема и условиях больничного стационара нейрососудистого (инсультного) отделения. А также обобщить те разделы смежных психодисциплин, которые касаются темы депрессий.

Взгляд сверху…

Жирным плюсом в психиатрии является то, что там есть понятие регистр-синдромов (по И.А. Кудрявцеву), которых нет в других медицинских специальностях. Регистр-синдром- это укрупненные нозологические единицы (отдельные болезни), сведенные в определенную группу (регистр). Один регистр объединяет характерные для него синдромы, которые имеют одинаковое происхождение (патогенез). Разные регистры нужны для того, чтобы отделить друг от друга синдромы, которые имеют качественно разные причины возникновения. А значит, и лечить эти расстройства надо патогенетически по-разному. Ошибки диагностики дорого обходятся пациентам. Иногда они дорого обходятся и врачам: от несоответствия должности и административных взысканий в результате жалоб пациентов и их родственников до физической расправы психически больных пациентов.

Существуют следующие патопсихологические регистр-синдромы:

I— шизофренический (клинический эквивалент: шизофренические психозы).

II— аффективно-эндогенный (клинические эквиваленты: биполярное аффективное расстройство, функциональные аффективные психозы позднего возраста, эндогенные депрессии и мании).

III— олигофренический (клинический эквивалент:  умственная отсталость).

IV— экзогенно-органический (клинические эквиваленты: экзогенно-органические поражения головного мозга — церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, интоксикационные энцефалопатии, сосудистые деменции и энцефалопатии, последствия гипертонической болезни, состояния после перенесенных инсультов).

V— эндогенно-органический (клинические эквиваленты: истинная эпилепсия, опухоли мозга, первичные атрофические процессы в головном мозге, болезнь Альцгеймера (слабоумие), лобно-височные дистрофии, не сосудистые деменции, деменции с тельцами Леви,  эндокринные заболевания).

VI— личностно-аномальный (клинические эквиваленты: акцентуированные и психопатические личности, обусловленные аномальной «почвой» психогенные реакции).

VII— психогенно-психотический (клинический эквивалент: реактивные психозы).

VIII— психогенно-невротический (клинический эквивалент: неврозы и невротические реакции).

Все психические расстройства укладываются в какой-либо патопсихологический регистр-синдром. В этой статье речь идет о депрессиях, поэтому постараюсь найти место в регистрах для депрессий различного генеза. Эндогенные (биологические) депрессии укладываются в аффективно-эндогенный регистр-синдром; невротические депрессии- в психогенно-невротический регистр; сосудистые, постинсультные, эндокринные и наркоманийные депрессии- в экзогенно-органический регистр; инволюционные (старческие), постшизофренические и эпилептические депрессии- в эндогенно-органический; реактивные депрессии и циклотимия- в личностно-аномальный.

            Важно отметить, что в рамках аффективно-эндогенного и психогенно-невротического регистра депрессии являются осевым синдромом, который определяет весь характер заболевания. С ними в основном и сталкивается психолог на своих приемах. В пределах других регистр-синдромов депрессии развиваются на фоне других основных заболеваний, и не являются ведущими в клинической картине болезни. И такие пациенты вряд ли массово попадают на прием к психологу со своими жалобами.

            Психогенные депрессии психогенно-невротического регистр-синдрома, к которому также относятся и тревожные расстройства, фобии, неврастения, истерические расстройства, острый и хронический стрессы — это хлеб психолога. Именно такие депрессии лечатся психотерапией. Однако, не распознав клиническую (эндогенную) или соматогенную депрессию, психолог рискует потерять свое профессиональное лицо и навредить человеку, и в итоге- себе. Как известно, клинические депрессии опасны суицидами.

Отделяем зерна от плевел…

Как же распознать эндогенную (биологическую) депрессию и дифференцировать ее от психогенной и других видов депрессий? Как психологу решить: «Оставить ли этого пациента у себя, или передать его врачу-психиатру на амбулаторное или стационарное лечение»?

Таблица классификации депрессий по патогенезу

Эндогенная депрессия	Психогенная депрессия	Соматогенная депрессия
		Органическая (сусудистая, эндокринная, инволюционная, наркоманийная, эпилептическая, гипертоническая)	Симптоматическая
Патопсихологический регистр-синдром
Аффективно-эндогенный	Психогенно-невротический	Эндо- и экзогенно-органический	Психогенно-невротический (в отдельных случаях эндо- или экзогенно-органический)
Основной диагностический критерий
Возникает спонтанно, без объективной причины, как бы на «ровном месте». Так же спонтанно может и исчезнуть. Возникает из-за нарушения обмена некоторых веществ-нейромедиаторов в головном мозге.	Всегда есть определенная объективная причина. Клиническая картина развития такой депрессии всегда соответствует критериям неврозов К. Ясперса: 1.       Состояние всегда вызывается психической травмой. 2.       Психогенно-травмирующая ситуация отражается в клинической картине заболевания, звучит в содержании его симптомов. 3.      Наступление состояния всегда связано по времени с  появлением его причины.	Наличие психоорганического симптомокомплекса (экзо- и эндогенного): 1.       Снижение внимания и памяти. 2.       Замедленность, либо ускоренность всех психических процессов. 3.       Эмоциональный дисбаланс. 4.       Снижение интеллекта и иногда нарушение мышления.	Вызываются болезнью внутренних органов или желез. Соматическая болезнь является ведущей в клинической картине болезни.
Клиническая картина
В клинической картине приутствует депрессивная триада по Э. Крепелину: 1) Гипотимия— резкое снижение настроения. Эмоции могут быть разными. У молодых людей- больше тоска, у пожилых- больше тревога; 2) Брадифрения- выраженная замедленность мышления (ложная деменция); 3) Гипобулия- резкое снижение волевой активности, ичезновение желания что-либо делать; Могут наблюдаться психотические симптомы.	В клинической картине преобладает тревога, тоска, раздражительность, безразличие, и их сочетание. Встречаются маски депрессии. Психотических симптомов не наблюдается.	Преобладание тревожно-депрессивного синдрома или анергии. Бывают психотические состояния, обусловленные органическим заболеванием головного мозга (последствия инсультов, болезнь Альцгеймера, сосудистые деменции, инволюционные психозы).	В клинической картине преобладает апатия и анергия (в зависимости от пораженного органа). Наиболее вегетативно иннервированные органы, нарушения в которых вызывают соматогенную депрессию: сердце, сосуды, печень, поджелудочная железа, половые органы.
Сенситивный возраст
Как правило, начинается в период 25-35 лет.	Может возникать на протяжении всей жизни, включая младенческий возраст.	Пожилой и старческий.	Может возникать на протяжении всей жизни, включая младенческий возраст.
Фазность состояния
Состояние и настроение всегда тяжелее утром, в рассветные часы. К вечеру состояние улучшается.	Чаще состояние и настроение тяжелее вечером, но не обязательно. Также может быть хуже и утром.	Нет определенной ритмики состояния.	Нет определенной ритмики состояния.
Особенности нарушения сна
При расстройстве сна характерно нарушение поддержания сна и ранние пробуждения.	При расстройстве сна характерно нарушение засыпания и поддержания сна, или гиперсомния.	Инверсия сна, нарушение поддержания сна.	При расстройстве сна характерно нарушение засыпания и поддержания сна, или гиперсомния.
Методы патогенетического лечения
Хорошо лечится медикаментами. Или исчезает спонтанно без лечения.	Хорошо лечится психотерапией, гипнотерапией. Лекарства приносят лишь временное, симптоматическое облегчение.	Поддерживающее лечение медикаментами.	При восстановлении функции органов и желез исчезает, как вторичный синдром.

Подводные камни…

Бывает так, что пациент не осознает своей депрессии, т.к. его волнуют другие проблемы, вроде совсем не связанные с ней. Эти жалобы, как бы маскируют и скрывают депрессию. Но осевым расстройством при этом является все-таки она. Такая депрессия называется маскированной (ларвированной). Такие пациенты становятся частыми посетителями врачей соматической клиники: терапевтов, кардиологов, неврологов, сексопатологов и долго-долго к ним ходят. Поэтому важно знать и различать маски депрессии при диагностике.

Маски депрессии могут встречаться при всех ее видах, но чаще при психогенной и соматогенной. Основные маски депрессии таковы:

1. Агрипнический вариант. Нарушение биологического ритма сна (бессонница, гиперсомния, ночные кошмары).
2. Диэнцефальный вариант. Вегетативные, соматизированные и эндокринные расстройства (синдром вегетососудистой дистонии, головокружение, симметричное онемение некоторых частей тела, приступы учащенного сердцебиения, жар, озноб, зябкость, недостаток воздуха, дурнота, пульсирующая головная боль, тошнота, скачки артериального давления, усиленная перистальтика кишечника, частые позывы на дефекацию, синдром раздраженного мочевого пузыря, нейродермит, кожный зуд, анорексия, булимия и др.)
3. Алгический вариант. Психогенные боли в различных частях тела или органах при несоответствии болевого синдрома зонам иннервации и отсутствия эффекта от приема анальгетиков. Это могут быть прежде всего головные боли, а также боли в сердце, животе, позвоночнике, суставах, половых органах, различные блуждающие боли.
4. Обсессивно-фобический вариант. Разнообразные навязчивые страхи с попытками их преодолеть (страх смерти, заражения, болезни ,несчастья).
5. Наркоманический вариант. При этом аффективные нарушения являются первичными, провоцирующими по отношению к алкоголизации и наркомании.
6. Вариант с нарушениями в сексуальной сфере. Снижается либидо, половая активность в целом, тускнеет оргазм, развивается психогенная импотенция или сатириазис у мужчин, фригидность или нимфомания у женщин.
7. Маски в форме патохарактерологических расстройств: акцентуации характера и психопатии. Это расстройства влечений, развитие зависимостей, антисоциальное поведение, истерические реакции.

 

Кроме того, на базе осевого депрессивного расстройства могут формироваться вторичные периферийные невротические психопатологические расстройства, которые как бы тоже «прикрывают» депрессию. Это такие расстройства:

— Тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, на основе которого могут развиваться панические атаки, агорафобия, социофобия).

— Обсессивно-фобические расстройства (навязчивости, психастения).

—Ипохондрия.

—Неврастения.

 

С уважением,
практический психолог в Симферополе, гипнотерапевт
Кашин Александр Витальевич